جراحی ساختاری

پیامدهای انتقال مدیریت سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت چیست؟

این یادداشت تحلیلی در شماره 208 نشریه تجارت فردا مورخ 95.10.25 صفحات 39-38 به چاپ رسیده است.

به باور بسیاری از اندیشمندان علوم اجتماعی «بیمه های اجتماعی» نهادی است که علاوه بر تأمین نیازهای اساسی دوران بازنشستگی، می تواند موجب کاهش نابرابری درآمدی و فقر، مدیریت مخاطرات ناشی از بیماری، بیکاری، سالمندی و ...، مدیریت مخاطرات سیاسی، رشد اشتغال و کمک به توسعه اقتصادی گردد. این نهاد از دو راهبرد «بیمه های بازنشستگی» و «بیمه های سلامت» بهعنوان دو جزء لاینفک تشکیلشده است. مطالعه پیشینه تاریخی خط مشی های مصوب این دو حوزه در ادوار گذشته کشور ما، داستان پرفرازونشیبی است که حکایت از تصویب قوانینی دارد که گاه با اصول و قواعد نظام بیمه ای مغایرت داشته و گاه منافع صنفی گروه پرنفوذی را تأمین نموده و گاه تغییرات ساختاری و جابجاییهای سازمان ها را بین وزارتخانه ها به همراه دارد که مابه ازای مشخص، تضمینشده و شفافی برای تحقق اهداف سند چشم انداز کشور نداشته است.

وکلای مردم در جلسه مورخ پانزدهم دیماه خویش با 130 رأی موافق، 84 رأی مخالف و 9 رأی ممتنع از 243 نماینده حاضر در صحن علنی، پیشنهاد انتزاع «سازمان بیمه سلامت» از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و الحاق آن به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را در ماده 87 لایحه برنامه ششم توسعه مصوب نمودند. در بند «الف» ماده 87 آمده است: "تولیت نظام سلامت شامل سیاست گذاری اجرائی، برنامه ریزی راهبردی، ارزشیابی، اعتبارسنجی و نظارت در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی متمرکز می گردد. کلیه اشخاص حقیقی و حقوقی اعم از دولتی و غیردولتی، ازجمله ارائهکنندگان خدمات سلامت، سازمان ها و شرکت های بیمه پایه و تکمیلی، موظفاند از خطمشی و سیاست های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با تأکید بر خرید راهبردی خدمات و واگذاری امور تصدی گری با رعایت ماده 13 قانون مدیریت خدمات کشوری و سطح بندی خدمات تبعیت کنند" و سپس در بند الحاقی آمده است: "از زمان ابلاغ این قانون، سازمان بیمه سلامت از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی منتزع و با حفظ شخصیت حقوقی و استقلال مالی بر اساس اساسنامه ای که به تصویب هیئتوزیران می رسد وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اداره می شود. اساسنامه این سازمان مطابق قانون به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به تصویب هیئتوزیران می رسد."

در ماهیت و فرآیند تصویب این مادهقانونی موارد بااهمیتی وجود دارد که شایان توجه است و ضرورت بازنگری رویه پیشگرفته شده در تصویب چنین خطمشیهایی را دوچندان مینماید که در ادامه به آن پرداخته خواهد شد.

همانطور که در متن قانون مزبور مشاهده می گردد، محور آن مبتنی بر «تولیت نظام سلامت» است. توليت عبارت از فرايندي است که طي آن حکومت یا دولت راهبري و هدايت سيستم مراقبتهای سلامت را عهدهدار مي گردد. وظيفه دولت به معنای عام و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بهصورت خاص در بحث توليت نظام سلامت راهبري است و نه ارائه خدمت در صف. متأسفانه تجربه سایر کشورها نیز نشان مي دهد زمانی که دولتها حوزه خط مشی گذاری را از ارائه خدمات جدا نمیکنند؛ به دلایلی همچون: فقدان ظرفيت سياست گذاري، ضعف مهارت مرتبط با آن، عدم کارایی خط مشی های انتخابی، انتخاب تئوری های نادرست که مبنای انتخاب خط مشی های انتخابی قرارگرفته و از این قبیل موارد، نمیتوانند راهبري مؤثری را اعمال کنند و عملاً وارد ارائه خدمات مي شوند. اينجاست که پدیده تعارض منافع پیشآمده و دفاع بیچونوچرا از توليد خدمات سلامت همراه با مديريت ناکارآمد دولتي موجب مي شود تا نظام بيمه سلامت که وظیفه حفاظت از مردم در مقابل ريسک مالي ناشي از بيماري را بر عهده دارد، فاقد توانمندي لازم براي ايفاي وظايف خود گردد. در این شرایط نظام بیمه ای بهطور اعم و نظام بازنشستگی بهطور اخص علیرغم ماهیت و وظیفه ذاتی خود در ایفای نقش بهعنوان یک خریدار مؤثر از نظام سلامت، تغییر ماهیت داده و صرفاً به ابزاری برای پرداخت هزینههای نظام سلامت تبدیل میگردد که از یکی از پیامدهای آن می توان به پدیده «زمین گیری بیمه های بازنشستگی» یاد نمود. در این فضای سیاستگذاری، سمت عرضه خدمات درمانی صرفاً به دنبال در دست گرفتن راهبری کل منابع نظام سلامت و مصرف آنها در جهت توسعه بیهدف خدمات است و کارکرد تولیتی نظام سلامت عملاً به فراموشی سپرده می شود؛ بنابراین با توجه به این موضوع و همچنین با توجه به چالش ها و مخاطرات پیش روی نظام بازنشستگی کشور که خود وارث چند دهه ناکارآمدی و عدم بهموقع اجرای اصلاحات مؤثر بوده است، مواجهه با طرح موضوعات و مصوباتی از این قبیل در حوزه اصلاحات ساختاری نظام تأمین اجتماعی و ازجمله بیمه سلامت در مراجع سیاستگذاری باید با دقت و بر پایه اصول کارشناسی فارغ از ملاحظات بخشی نگر صورت پذیرد.

موافقان انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت، گمان می نمایند که نظام کنونی توان مدیریت هزینههای حوزه سلامت را ندارد تا جایی که یکی از نمایندگان محترم پزشک مجلس شورای اسلامی از اینکه یک کاردان و متصدی رسیدگی به اسناد پزشکی در استان مربوطه که بهزعم ایشان فاقد صلاحیت انجام این کار هستند به اسناد پزشکی ایشان رسیدگی می کند، اظهار نارضایتی می نمایند و فکر می کنند، انتقال این وظیفه به وزارت بهداشت سبب بهینهتر شدن مسیر تخصیص اعتبارات حوزه درمان خواهد شد؛ نظریه پردازان موافقین در اقناع وکلای مجلس اظهار می نمایند تولیت یعنی حکمرانی نظام سلامت و الزاماً حکمرانی بدون اداره منابع آن متجلی نمی گردد؛ اما در سوی دیگر مخالفان این موضوع باور دارند که تغییر ارتباط تشکیلاتی بیمه سلامت نمی تواند هدر رفت هزینهها در حوزه سلامت کشور را مرتفع نماید و شاید ریشه این مشکلات را باید در بستر اطلاعاتی نامناسب، رصد ناکارآمد کیفیت و کمیت فرآیندهای درمانی و نحوه تخصیص هزینهها و از این قبیل موارد دانست.

ماده 87 در حالی به تصویب رسید که قبلاً در ماده 86 لایحه برنامه ششم توسعه، زمینه سازی لازم برای انتقال تمام درآمدهای بیمه ای حوزه سلامت به سازمان بیمه گر پایه فراهمشده بود.

حال اولاً این سؤال مطرح می گردد که پس از تجمیع منابع در سازمان بیمه سلامت آیا وزارت بهداشت شرعاً و بهطور قانونی مجاز به شناوری منابع حق بیمه سلامت بین منابع مثلاً دو صندوق بیمه اجتماعی کشاورزان، روستائیان و عشایر با منابع صندوق بازنشستگی کشوری هست یا خیر؟ و برای مثال، اگر منابع حق بیمه سلامت صندوق بازنشستگی کشوری جوابگوی هزینه های آن نباشد؛ آیا سازمان بیمه سلامت اجازه دارد از منابع حق بیمه سلامت صندوق روستائیان برای بیمهشدگان صندوق بازنشستگی کشوری هزینه نماید یا خیر؟

ثانیاً در ماده 86 لایحه مزبور مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مطرحشده است؛ اما ظاهراً مفهوم محوریت، انتقال کامل بخش غیرقابلتفکیک بیمه سلامت با منابع بهظاهر اغوا کننده از بدنه نظام بیمه ای کشور به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است و با این انتقال ارائهدهنده خدمات سلامت، خریدار سلامت و سیاستگذار سلامت و ناظر حوزه سلامت همه و همه در محور وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی متمرکز می گردد؛ و ازاینپس وزارتخانه ای خریدار خدمتی خواهد بود که خود ارائه میدهد و خود بر آن نظارت میکند.

متأسفانه همانطور که تجارب پیشین نشان داد در مقطع اجرای طرح هدفمندسازی یارانه ها هیچیک از کارشناسان دلسوز نظام، با ماهیت و ضرورت انجام این طرح مشکلی نداشتند و عمده بحث های کارشناسی در خصوص نحوه اجرای صحیح آن بود و البته اجرای نادرست آن تبعات ناخوشایند زیادی را برای کشور به ارمغان آورد. در خصوص طرح تحول سلامت نیز اتفاق مشابهی در حال رخداد است. به عبارتی علیرغم پذیرش ضرورت اصلاحات مدنظر و اهداف والای این طرح که

الف: حفاظت مالی مردم در مقابل هزینه های سلامت (کاهش پرداخت از جيب مردم بهویژه اقشار کمدرآمد و نيازمند به خدمات درماني مناسب و باکیفیت)؛

ب: ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت؛

ج: ارتقای کیفیت خدمات سلامت بود،

اجرای نادرست آن نیز تبعات ناخوشایندی بهویژه برای نظام بیمه های اجتماعی کشور داشته است؛ و البته مدعیان تولیت نظام سلامت، عدم موفقیت این طرح را چالش تأمین مالی پایدار آن دانسته و در این راستا تمام مسئولیت و تقصیر را بر دوش سازمان های بیمه گر به دلیل تأخیر در پرداخت انداخته اند و مشخص نیست سازمان ها و صندوق های بیمه گری که به هزار و یک دلیل هم اکنون برای پرداخت مستمری به مستمری بگیران خویش دست کمک بهسوی دولت دراز کرده اند و یا از طریق استقراض بانکی با بهره های وحشتناک وام می گیرند و یا هرروز برای دریافت مطالبات معوقه خویش از دولت، پاشنه درب سازمان برنامه و بودجه و سایر نهادهای تصمیم گیر کشور را از جا درآوردهاند چگونه و از چه محلی باید چاه منابع طرح تحول سلامت که حتی منابع طرح هدفمندسازی یارانه ها نیز از عهده آن برنیامد را پر کنند و صدالبته عواملی همچون:

• مديريت ناکارآمد،
• تخصيص غير بهینه منابع،
• استفاده از روش هاي غیر مؤثر تخصيص بودجه سلامت و نظام پرداخت آن،
• عدم توجه به نياز خدمت گیرندگان،
• عدم پاسخگويي مسئولين،
• عدم رعايت قوانين توسط ارائهکنندگان و نبود نظارت مؤثر،
• تداوم دريافت هزينه ها ي زيرميزي از بيماران،
• ناکارآمد بودن نظام بيمه اي و از این قبیل موارد را دلیل چالش های پیش روی طرح تحول سلامت نمی دانند.

آنچه به نظر می رسد مدافعین طرح انتقال بیمه سلامت به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به دنبال اجرای مدلی هستند تا منابع جدیدی را برای تداوم حیات طرح تحول سلامت کشف و بهره برداری نمایند و احتمالاً همانگونه که طرح هدفمندسازی یارانه ها مجبور به حذف بسیاری از یارانه بگیران برخوردار و بعضاً غیر برخوردار گردید، این طرح نیز در ادامه مجبور به حذف پوشش بیمه سلامت بخش عمده ای از جامعه هدف گردد که نتیجه آن کاهش ضریب نفوذ پوشش بیمه سلامت در کشور خواهد بود؛ و در صورت عدم مؤثر واقعشدن اقدام محتمل قبلی، افزایش نرخ حق بیمه درمان، دریافت عوارض و مالیات های جدید و به استخدام گیری سایر منابع مالی بالفعل کشور ازجمله اقدامات احتمالی آینده آنها خواهد بود؛ و صدالبته جای تردید است اتخاذ چنین سیاست های جرحوتعدیل ساختاری بتواند منجر به :

• تأمین پایدار منابع نظام سلامت؛
• حذف موانع جغرافيايي و فرهنگي دسترسي به خدمات؛
• افزایش بهرهوری توليد خدمات در مراکز درماني،
• بهبود کيفيت خدمات درماني؛
• کنترل پديده زیرمیزی و پرداخت غیرقانونی و کاهش پرداخت از جيب مردم؛
• واقعی، معقول و منطقی شدن تعرفه گذاري؛
• کاهش تقاضا و کاهش ازدحام در مراکز درماني،
• کنترل تقاضاي القايي و مصارف غیرضروری؛
• افزایش رضايتمندي جامعه هدف؛
• ممانعت از ورود فناوری های پيشرفته و گران غیرضروری؛
• سامان بخشی بازار نابسامان تجهيزات پزشکي؛
• متناسبسازی نيروي انساني ماهر و متخصص موردنیاز بازار سلامت؛
• تکلیف پزشکان برای خدمت در مناطق محروم؛
• تکلیف پزشکان به انتخاب يکي از دو بخش دولتي و يا خصوصي براي ادامه فعاليت؛
• بهبود پاسخگويي و تکريم اربابرجوع؛
• ممانعت از ارجاع بيماران از مراکز دولتي و عمومي به مراکز خصوصي؛
• نظارت مؤثر بر رفتار ارائهکنندگان و مصرفکنندگان خدمات؛
• تسهیل محاسبه بهاي تمامشده خدمات و افزايش شفافيت مالي؛
• ساماندهی ساخت و توسعه نامتناسب بيمارستان و تخت بستري؛
• منطقی و علمی نمودن مدتزمان ويزيت بيمار در مراکز درماني و از این قبیل موارد گردد.

در پایان اگرچه تعدادی از متولیان تولیت تلاش دارند تا بخش عمده ای از عدم تحقق توفیق مورد انتظار طرح تحول سلامت را بر دوش سازمان های بیمه گر انداخته و در اولین خاکریز فتحشده راهبری یکی از آنها را به خریدار، سیاستگذار و ناظر حوزه سلامت یعنی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی محول نمایند، ولی امید آن است که اصل همبستگی اجتماعی و وفاق ملی را فراموش ننموده و سازمان های بیمه گر اجتماعی را غاصبان منابع جذاب برای نظام سلامت تلقی ننمایند و بتوانند با اینگونه اقدامات، شاهکلید رفع مشکلات نظام سلامت که همانا افزايش کيفيت خدمات تشخيصي و درماني بوده را یافته و از اقدامات و فعاليت ها ي ديگری که موجب اتلاف منابع بيشتر خواهد شد، بپرهیزند.

همچنین آنطور که مراحل تصویب ماده 87 در مجلس شورای اسلامی طی نمود و در کمال تعجب پس از اجماع نهائی کمیسیون تلفیق، ناگهان بند الحاقی ماده 87 که در آن بحث کوچ بیمه سلامت مطرحشده بود توسط یکی از نمایندگان محترم مطرح گردید و از سوئی علیرغم اجماع تمامی کارشناسان بین المللی و داخلی مبنی بر ضرورت اجرای راهبرد نظام تأمین اجتماعی چندلایه بهعنوان خط مشی که می تواند از ویژگی های مطلوب هر دو نظام بیسمارکی و بوریجی در هر دو حوزه بیمه های بازنشستگی و سلامت بهره مند گردد؛ ناگهان و در حین تصویب ماده 96 لایحه مزبور، استقرار نظام تأمین اجتماعی چندلایه (بدون بیمه سلامت) را که در کلیه اسناد و سیاست های ابلاغی بارها بر استقرار چنین سیستمی در هر دو حوزه سلامت و بازنشستگی تأکید و یادشده است را تجویز می نماید و رخدادهایی ازایندست، شائبه اثرگذاری گروه های پرنفوذ را در فرایند سیاست گذاری کشور را برجسته می نماید که خود مانع وفاق ملی و تحقق اهداف عالیه نظام خواهد بود که انشالله با درایت دلسوزان نظام از هرگونه اشتباهات راهبردی ازایندست جلوگیری شود.

رضا منوچهری راد

کارشناس تامین اجتماعی

برای دریافت فایل اصلی مندرج در نشریه تجارت فردا اینجا کلیک کنید.

برچسبها: طرح تحول سلامت, بازنشستگی, بیمه سلامت, بیمه های اجتماعی